Formulaire d'inscription
L’ensemble des chèques ainsi que les éléments d’inscription sont à adresser à :
Les Chrysalides, 23, la Calade, Hameau de La Combe 26170 Montauban sur l’Ouvèze.
Bulletin d’inscription à renvoyer : (les éléments nécessaires à l’inscription) :
Nom : Prénom : Adresse mail :
Adresse postale :
Téléphone fixe et/ou portable : ______________/_____________ Date de naissance : ____/____/______
Comment nous avez-vous connu ? :
Date de stage choisie : du ____/____ au ____/____/______.
Hébergement choisi :
◊ Hébergement extérieur.
◊ Chambre de 4 personnes.
◊ Chambre de 2 personnes.
◊ Chambre parentale.
◊ Chambre single.
Type de stage choisi :
◊ Jeûne méthode "Hydrique" en marchant.
◊ Jeûne méthode "Hydrique" au repos.
◊Jeûne méthode "Buchinger" en marchant.
◊ Jeûne méthode "Buchinger" au repos.
Option :
◊ Cure de revitalisation par la méthode "Pianto Biotique" en marchant.
◊ Cure de revitalisation par la méthode "Pianto Biotique" au repos.
Je reconnais avoir lu et acceptées les conditions d’inscription et d’annulation.
Date et signature : le ____/____/________ à ____________.
Merci de nous renvoyer ce document signé avec vos trois, quatre ou cinq chèques (selon les options choisies), l’inscription ne devient effective qu’après leur réception pour le montant total.